L’unité de psychiatrie spécialisée de l’hôpital universitaire d’Akershus, une unité psychiatrique de haute sécurité située à Oslo (Norvège), a mis en place un programme reposant sur la pratique des « Dialogues ouverts ». (Les Dialogues ouverts sont abordés plus en détail dans la partie de ce recueil consacrée aux « Initiatives communautaires », à la p. 2).

Les Dialogues ouverts sont généralement entrepris au sein du foyer de l’intéressé sous la forme d’un suivi psychothérapeutique communautaire. Ils s’appuient sur le principe que toutes les parties intervenant dans les soins et le traitement d’une personne, à commencer par l’intéressé lui-même, ont la possibilité d’exprimer leur opinion sur ce qu’ils estiment être le traitement et les soins les mieux adaptés dans ce contexte. Le dialogue est instauré avant toute décision relative au soutien et au traitement.

Contrairement aux habitudes, l’hôpital universitaire d’Akershus applique les techniques du Dialogue ouvert au sein d’une unité spéciale sécurisée d’un hôpital psychiatrique, ce qui en fait l’une des premières initiatives de ce genre.

La démarche est la suivante : « les processus réflexifs » ou « conversations » se déroulent sous la forme d’entretiens planifiés entre l’intéressé et le personnel, au cours desquels un membre de l’équipe discute avec l’intéressé d’une question relative à son traitement ou ses soins. Cette question peut être proposée par le patient ou par le personnel. Les autres membres du personnel présents (ou d’autres personnes concernées par les soins de l’intéressé) se contentent d’écouter. À certains moments, le dialogue entre le membre du personnel et le patient s’arrête et les autres personnes présentes sont invitées à faire part de leurs réflexions et avis sur la question et le thème abordé alors qu’elles écoutaient. Cette étape invite à élargir la discussion sur les besoins apparents de la personne et les actions requises pour adapter le soutien aux préférences de l’intéressé.

Les entretiens durent aussi longtemps que l’intéressé le souhaite et les décisions relatives à son traitement et ses soins sont prises en présence de toutes les personnes qui y ont participé. Par conséquent, les membres de l’équipe soignante ne discutent ni ne décident d’un traitement en l’absence de l’intéressé. La fréquence et le calendrier des rencontres sont également décidés en présence de toute l’équipe.

Le Dialogue ouvert et les conversations réflexives sont un moyen de favoriser la participation des usagers et de leurs réseaux et leur inclusion dans le soutien et la planification du traitement. Même lorsqu’il s’agit d’une unité psychiatrique de haute sécurité fermée et de patients soumis aux restrictions de ce dispositif, l’approche du dialogue ouvert et des conversations réflexives permet d’atténuer, d’une certaine manière, le caractère coercitif d’une unité de haute sécurité (contribution n° 17 D).

Selon les sources, ce programme a permis de mettre fin à l’utilisation de mesures coercitives chez des personnes qui y avaient été largement exposées auparavant dans d’autres établissements psychiatriques avant d’être transférées vers l’hôpital universitaire d’Akershus (contribution n° 17D).

Les études de cas qui mettent en évidence les effets de cette pratique sont les suivantes :

Cas d’une personne qui avait vécu un traumatisme dans son enfance, avait des antécédents d’automutilations extrêmes et d’hospitalisation psychiatrique, avait été exposée à une contention mécanique et un suivi constant pendant deux ans avant d’être transférée à Akershus. Cette personne a ensuite entrepris une thérapie par le Dialogue ouvert et les conversations réflexives, n’a jamais été soumise à une contention mécanique durant son séjour hospitalier et a repris la vie au sein de la collectivité au bout d’un an environ. L’intéressé vit dans son propre appartement et bénéficie du soutien des services sanitaires et sociaux en fonction de ses préférences. 

Une personne ayant de lourds antécédents de violence et d’agression depuis dix ans fait l’objet de mesures d’isolement, de contention et d’autres mesures restrictives. À la suite de son transfert dans une unité de haute sécurité de l’hôpital d’Akershus, une démarche de Dialogue ouvert et de conversation réflexive a été mise en place. Selon les sources, « [p]endant le séjour hospitalier d’un an et demi du patient, des mesures de contention mécanique ont été employées à 4 ou 5 reprises sur de courtes périodes, ce qui représente une diminution considérable par rapport à l’hôpital précédent ». L’intéressé a ensuite regagné son propre appartement communautaire et a participé aux entretiens réflexifs en consultation externe.

Ces deux cas donnent à penser « qu’il est possible de réadapter des individus considérés comme des cas chroniques, ayant un long passé de violence et d’automutilations extrêmes... Il s’agissait dans les deux cas de patients qui avaient séjourné longtemps dans des unités psychiatriques fermées et avaient été exposés à des mesures coercitives pendant des durées prolongées » (contribution n° 17D).

La collecte systématique des données afin d’évaluer les taux de réadmissions et leurs circonstances est actuellement en cours (voir également Jacobsen, 2018 ; von Peter et al., 2019).