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Tirer les leçons de la pandémie pour mieux réaliser le droit à la santé

Carnet des droits de l'homme
Strasbourg 23/04/2020
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Tirer les leçons de la pandémie pour mieux réaliser le droit à la santé

La pandémie de COVID-19 focalise l’attention sur la résilience de nos systèmes de santé et remet en cause les politiques de santé de nos États membres et leur efficacité. De plus, les médecins, les professionnels de santé et l’ensemble des soignants sont soumis à une pression inédite. Disposons-nous de suffisamment d’installations et de fournitures médicales pour répondre à l’urgence, même lorsque des mesures d’endiguement strictes sont en place ? Le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre peut-il être réalisé dans la situation actuelle ? Les soignants sont-ils assez protégés et peuvent-ils porter la très lourde responsabilité qui pèse sur leurs épaules ? Au cœur de cette tragique pandémie, nous ne pouvons prétendre avoir toutes les réponses à ces questions existentielles. Ce que nous pouvons faire en revanche, c’est rappeler certaines caractéristiques que doit présenter un système de santé qui vise à satisfaire les besoins de toute la population et qui entretient sa capacité à faire face aux urgences de santé publique.

Il est évident que toute personne a droit à la protection de sa santé contre la pandémie. La réalisation de ce droit passe par une couverture de santé universelle. Des mesures de protection sociale plus larges sont nécessaires pour réduire les inégalités persistantes en matière de santé. Une attention particulière accordée au genre contribue beaucoup à l’efficacité des réponses. La création de systèmes de santé inclusifs et résilients, qui se déroulera probablement dans le contexte d’une nouvelle période d’austérité, devrait permettre d’éviter les effets préjudiciables au droit à la santé observés lors de la crise économique de la décennie précédente.

Couverture sanitaire universelle

La réalisation du droit à la santé est souvent considérée comme une question d’accès aux soins. Lors de ma visite en Grèce de 2018, j’ai pu constater l’impact négatif de mesures d’austérité administrées durant une longue période sur l’accessibilité et les coûts des soins. J’ai demandé instamment aux autorités de lever les obstacles à la mise en place de la couverture médicale universelle et d’intensifier leurs efforts pour recruter du personnel médical. Atteindre une couverture sanitaire universelle est une des cibles de l’Objectif de développement durable n° 3 des Nations Unies (permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), par couverture sanitaire universelle, on entend une situation dans laquelle toutes les personnes et toutes les communautés bénéficient des services de santé dont elles ont besoin sans se heurter à des difficultés financières. Cela englobe la gamme complète des services de santé essentiels de qualité, qu’il s’agisse de la promotion de la santé, de la prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs.

Un nouvel élan a été donné aux efforts destinés à établir une couverture santé universelle le 10 octobre 2019, lorsque l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté une déclaration politique de haut niveau intitulée « Couverture sanitaire universelle : œuvrer ensemble pour un monde en meilleure santé », après que celle-ci ait été approuvée par les responsables mondiaux en septembre. La déclaration reconnaît que la santé contribue à la promotion et à la protection des droits de l’homme et engage les Etats à faire en sorte qu’un milliard de personnes supplémentaires accèdent, d’ici à 2023, à des services de santé essentiels de qualité, en vue de parvenir à une couverture universelle d’ici à 2030. Il est aussi souligné dans la Déclaration que des systèmes de santé solides et résilients, capables d’atteindre les personnes se trouvant dans des situations de vulnérabilité, permettent d’assurer le niveau de préparation nécessaire pour faire face aux pandémies, et d’organiser une prise en charge efficace le cas échéant.

Il importe de noter que la Déclaration considère la santé mentale et le bien-être psychologique comme une composante essentielle de la couverture sanitaire universelle et souligne la nécessité de respecter pleinement les droits de l’homme des personnes rencontrant des problèmes de santé mentale. Des professionnels de la santé mentale font observer que la pandémie actuelle cause une épidémie parallèle de peur, d’anxiété et de dépression. Le stress ambiant et les mesures de confinement rendues nécessaires par la pandémie mettent à rude épreuve la santé mentale de la population en général. Quant aux personnes qui connaissaient déjà des problèmes de santé mentale, elles risquent de voir leur état s’aggraver, alors que les possibilités de consulter des spécialistes en soins ambulatoires sont de plus en plus limitées. Les patients des hôpitaux psychiatriques se trouvent dans une situation de vulnérabilité particulière, causée par un accès réduit aux soins et des risques d’infection accrus. Public Health England a diffusé des conseils détaillés sur la manière de protéger la santé mentale et le bien-être durant l’épidémie de coronavirus.

Des représentants de la société civile ont cependant constaté avec inquiétude que la Déclaration des Nations Unies ne réaffirme pas véritablement que l’accès aux soins est un droit et qu’elle laisse trop de latitude aux gouvernements pour définir la portée de la couverture sanitaire universelle car elle fait référence à des services « définis au niveau national ». Dans la Déclaration, il est aussi indiqué que les gouvernements s’engagent à répondre aux besoins des migrants, des réfugiés, des personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays et des peuples autochtones, « compte tenu du contexte et des priorités à l’échelle nationale ». De plus, des ONG ont attiré l’attention sur les déficits de financement de la couverture universelle et sur le rôle prépondérant des systèmes de santé publique pour répondre aux besoins sanitaires des populations vulnérables. Il faut absolument éviter que les lacunes actuelles de la couverture universelle empêchent d’apporter une réponse complète à la pandémie de coronavirus et de rendre les soins accessibles à tous.

En Europe, le prix des soins, inabordable pour une partie de la population, entrave considérablement la pleine mise en œuvre de la couverture sanitaire universelle. Lorsque des sommes importantes restent à la charge des usagers, ceux-ci risquent de renoncer à certains soins ou de connaître des difficultés financières. Selon l’OMS, cela pourrait être le cas dans la majorité des pays européens. Dans mon rapport de 2019 sur l’Arménie, j’ai établi un lien entre le faible niveau des dépenses de santé publique et les difficultés rencontrées par les personnes âgées qui ont besoin d’un traitement spécialisé ou de soins palliatifs. Lors de ma visite de 2018 en Estonie, j’ai constaté qu’une personne sur quatre de plus de 65 ans en mauvaise santé n’avait pas les moyens de se faire soigner. L’ONG Médecins du Monde souligne que nombre de personnes appartenant à des groupes défavorisés peuvent aussi avoir des difficultés d’affiliation à l’assurance maladie.

Inégalités en matière de santé et déterminants sociaux de la santé

Les préoccupations concernant les lacunes de la couverture sanitaire universelle en Europe renvoient aux inégalités en matière de santé, entre pays et au sein de chaque pays, et à des questions plus larges relatives à la pauvreté et aux déterminants sociaux de la santé. Le droit à la santé est étroitement lié à d’autres droits sociaux, tels que les droits à la sécurité et à la protection sociales, et le droit au logement. Dans la mesure où, selon la définition donnée par la Constitution de l'OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité, la couverture sanitaire universelle ne suffirait probablement pas à répondre durablement aux besoins en matière de santé. D’où la nécessité d’adopter une approche plus globale fondée sur les droits sociaux.

L’important rapport de situation sur l’équité en santé publié en 2019 par le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe révèle que les inégalités en matière de santé en Europe sont restées inchangées ou se sont creusées ces 10 à 15 dernières années. Bien que l’espérance de vie moyenne dans les 52 pays de la Région européenne de l’OMS ait augmenté pour les femmes (82 ans) et pour les hommes (76 ans), les inégalités en matière de santé restent importantes entre groupes sociaux. Lorsqu’une personne appartient à l’un des groupes les plus défavorisés, elle verra son espérance de vie réduite, d’une durée pouvant aller jusqu’à 7 ans pour une femme et jusqu’à 15 ans pour un homme. Les inégalités régionales en matière d’espérance de vie persistent ou s’aggravent au sein de la plupart des pays. Autre constat inquiétant : les écarts en matière de santé entre les groupes socioéconomiques augmentent avec l’âge.

Le rapport contribue utilement à identifier les déterminants sociaux et autres facteurs expliquant les écarts observés en matière de santé ; ce faisant, il met aussi en évidence des pistes pour améliorer la situation. Parmi les principaux facteurs permettant d’améliorer l’état de santé figurent, outre l’accès universel aux soins, la protection sociale, le logement, l’éducation et l’emploi. Le rapport recommande d’appliquer des solutions intégrées, fondées sur une combinaison d’interventions. Aussi étonnant que cela puisse paraître, il montre que le moyen le plus rentable de combler l’écart en matière de santé est d’investir davantage dans le logement et dans les équipements collectifs.

Malheureusement, l’Europe manque de logements abordables et le montant total des dépenses consacrées par les gouvernements au logement social ne représentait que 0,66 % du PIB européen en 2017, ainsi que je le faisais remarquer dans un article publié en janvier dernier. En décembre 2019, la Rapporteuse spéciale de l’ONU sur le logement convenable, Leilani Farha, a tiré la sonnette d’alarme face à la crise mondiale du logement et a publié des lignes directrices relatives à la réalisation du droit à un logement convenable.

En mars, elle a souligné que le logement joue un rôle essentiel dans la protection contre le coronavirus, étant donné que les gouvernements demandent à la population de rester à la maison pour freiner la propagation de la pandémie. La Rapporteuse s’est déclarée particulièrement préoccupée par le sort des personnes sans abri et de celles qui vivent dans des logements surpeuplés et insalubres, souvent sans eau courante et sans installations sanitaires, ce qui les rend plus vulnérables au virus. Il est évident qu’on ne peut pas sanctionner les personnes sans domicile fixe pour avoir enfreint l’obligation de rester chez soi durant la pandémie. En Écosse, les autorités locales ont mis des logements étudiants inoccupés et des chambres d’hôtel à la disposition des personnes qui dorment dans la rue. Un initiative similaire a été prise par le gouvernement britannique en Angleterre. Il reste nécessaire de trouver des solutions de logement à long terme pour les personnes sans abri. Cela rendra nos sociétés plus résilientes face aux crises et aux pandémies.

Application à la santé d’approches sensibles au genre et l’égalité

Le genre est un autre déterminant de la santé. Les différences entre les hommes et les femmes en ce qui concerne l’état de santé et les besoins sanitaires ne sont pas liées uniquement aux différences biologiques, mais aussi à l’impact des normes et des stéréotypes de genre imposés par la société. L’OMS a fait remarquer que des facteurs influençant les notions de masculinité et de féminité et la manière dont les rôles respectifs des hommes et des femmes sont définis dans la société peuvent avoir des répercussions considérables sur la santé des hommes et des femmes. Nous devons appliquer aux questions de santé des approches sensibles au genre, qui tiennent compte des normes et des inégalités de genre et qui visent à réduire leurs effets préjudiciables. Les progrès vers la réalisation de l’égalité de genre devraient être bénéfiques à la santé des hommes comme des femmes. Des approches sensibles au genre fondées sur l’égalité peuvent aussi, en fin de compte, contribuer à faire évoluer les rôles, normes et structures liés au genre qui entravent les efforts visant à favoriser la santé et le bien-être de tous.

Le fait que l’espérance de vie moyenne des femmes soit supérieure à celle des hommes est appelé l’« avantage de mortalité ». Dans la population européenne, 70 % des plus de 85 ans sont des femmes. Toutefois, ces années supplémentaires sont souvent marquées par la maladie ou le handicap. En Europe, les femmes vivent en moyenne 10 ans en mauvaise santé, contre 6 ans pour les hommes. Selon le rapport de l’OMS sur la santé et le bien-être des femmes en Europe, les maladies cardiovasculaires, les troubles mentaux, la violence fondée sur le genre  et le cyberharcèlement figurent parmi les problèmes de santé les plus fréquents chez les femmes. Les cancers du sein, du col de l’utérus, du poumon et de l’ovaire représentent aussi de graves menaces pour leur santé. Les femmes se considèrent en moins bonne santé que les hommes et signalent davantage de maladies. Elles sont sous-représentées dans les essais cliniques, ce qui rend plus difficile de déterminer les dosages adaptés à la physiologie féminine et de connaître les effets secondaires que les médicaments peuvent avoir chez les femmes. La santé sexuelle et reproductive est un autre domaine où les réponses apportées doivent tenir compte des spécificités de genre, tout en étant toujours fondées sur les droits humains.

Les normes entourant la masculinité et les facteurs socioéconomiques sont liés à l’adoption, par les hommes, de comportements à risque et à leur moindre recours aux services de santé dans nombre de pays européens. Selon le rapport de l’OMS sur la santé et le bien-être des hommes en Europe, les hommes fument plus que les femmes, mangent moins bien, consomment davantage d’alcool et sont exposés à un risque plus élevé de blessures et de violences interpersonnelles que les femmes. Chez les hommes, 86 % des décès sont imputables à des blessures ou à des maladies non transmissibles, notamment aux maladies cardiovasculaires, au cancer, au diabète et aux maladies respiratoires. L’hypertension, qui constitue l’un des principaux facteurs de risque, est plus fréquente que chez les femmes. Parmi les 30 à 49 ans, le taux de suicide est cinq fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Pourtant, les hommes se disent en meilleure santé que les femmes et s’adressent moins aux services de santé.

Il a été constaté que le coronavirus n’a pas les mêmes conséquences pour les hommes que pour les femmes. Le taux de mortalité semble être jusqu’à deux fois plus important pour les hommes. Bien que nous ne connaissions pas encore les raisons de cette différence, il a été suggéré que des facteurs biologiques, mais aussi des comportements à risque genrés, comme le tabagisme, pourraient jouer un rôle. Dans la lutte contre la pandémie aussi, il importe donc de tenir compte des spécificités de genre. En les exposant à un risque accru de violence domestique, la distanciation sociale et le confinement au domicile menacent particulièrement la santé des femmes. Pour nombre de femmes victimes de violences, il risque d’être encore plus difficile qu’en temps normal de trouver de l’aide, à cause de la fermeture des refuges ; beaucoup renoncent aussi à se faire soigner par un professionnel de santé par crainte d’infection. En outre, les femmes sont particulièrement exposées au coronavirus car elles sont en nette majorité dans les professions de santé et parmi les aidants non professionnels, dont les aidants familiaux. Il est essentiel d’éviter que la priorisation des services de santé appliquée durant la pandémie entraîne une discrimination fondée sur le genre. Cette mise en garde vaut également pour l’accès aux soins de santé sexuelle et reproductive, y compris à l’avortement.

La Région européenne de l’OMS est la première région de l’OMS à mettre en œuvre des stratégies concernant la santé et le bien être des femmes et des hommes de manière coordonnée et selon une approche fondée sur les droits humains. L’Irlande est le premier pays d’Europe à avoir élaboré une politique de santé spécialement destinée aux hommes, dès 2008. Les politiques de santé qui s’adressent aux femmes et aux hommes, en tenant compte des spécificités des unes et des autres, tout au long des différentes étapes de la vie, se renforcent mutuellement et montrent que le genre est un déterminant majeur de la santé.

Sortir de la crise

La pandémie représente un danger pour nous tous mais certains groupes de personnes se trouvent dans une situation de vulnérabilité particulière ou sont très exposés. Ainsi, les personnes âgées appartiennent à un groupe à haut risque et la solidarité intergénérationnelle est plus nécessaire que jamais. Beaucoup de personnes handicapées comptent sur le soutien de tierces personnes au quotidien ; il faut que cette aide continue à leur être apportée en toute sécurité pendant la crise. Les personnes placées en institution ou privées de liberté sont exposées à un risque élevé de contamination et doivent bénéficier de mesures de protection. J’ai aussi attiré l’attention sur la situation des migrants en détention administrative et des personnes détenues dans des établissements pénitentiaires. Les personnes sans abri sont extrêmement vulnérables, ainsi que cela a déjà été indiqué. De nombreux Roms continuent de vivre dans des conditions très précaires et n’ont qu’un accès limité à l’eau et aux installations sanitaires. Les réfugiés et les migrants connaissent souvent une situation similaire.

Dans le cadre de la lutte contre la pandémie de COVID-19, tous les groupes de la population doivent avoir accès aux soins, y compris aux médicaments et aux vaccins, sans aucune discrimination. Lorsque le caractère limité des ressources rend indispensable d’établir des priorités, cette hiérarchisation doit être fondée sur des données médicales solides et sur le degré d’urgence du traitement requis. Il faut respecter la dignité de chaque être humain sans remettre en question le principe fondamental selon lequel la vie de toute personne a la même valeur. Des efforts particuliers sont nécessaires pour protéger la santé mentale durant la crise et pour assurer la continuité et la sécurité des traitements.

Il faut prendre des mesures positives afin d’atténuer les risques que représente la pandémie pour la santé des groupes qui sont particulièrement vulnérables ou exposés au coronavirus. Ces mesures, qui doivent être efficaces et proportionnées, pourraient prendre, par exemple, les formes suivantes : une aide sociale renforcée, la mise à disposition de logements convenables, l’accès à l’eau et à des installations sanitaires, la désinstitutionalisation, la libération anticipée de détenus, un accès facilité à des équipements de protection et à des tests de dépistage du coronavirus, la mise à disposition de moyens de communication supplémentaires et la diffusion d’informations dans des formats accessibles. Les mesures de lutte contre la pandémie devraient systématiquement inclure une perspective sensible aux spécificités de genre.

Je demande aux gouvernements de réduire l’énorme pression s’exerçant sur les professionnels de santé, en majorité des femmes, qui combattent la pandémie. Il est indispensable d’assurer leur sécurité au travail, de leur fournir des équipements de protection efficaces, de les soumettre systématiquement à des tests de dépistage du coronavirus et des anticorps, et de leur proposer un accompagnement psychosocial. Les soignants et leurs familles devraient avoir droit à des services de garde d’enfants et à des mesures de protection sociale qui couvrent leurs risques professionnels. Le recours aux professionnels de santé qui ne sont pas en service actif ne devrait avoir lieu que si cela est strictement nécessaire et à condition de prendre des mesures rigoureuses pour garantir leur sécurité et leur bien-être.

À long terme, les États membres devraient établir des systèmes de santé résilients, qui répondent aux besoins de l’ensemble de la population et permettent de faire face aux crises sanitaires. Il est impératif que de tels systèmes prévoient une couverture santé universelle et abordable, englobant la santé mentale. Personne ne doit être privé d’accès aux soins. Il est particulièrement nécessaire de promouvoir la désinstitutionalisation, les services de consultation ambulatoire et les soins de santé primaires.

J’encourage vivement les gouvernements à tenir compte des spécificités de genre lors de la mise en œuvre des politiques de santé. Ils devraient recenser les besoins spécifiques en matière de santé, répondre à ces besoins et tenter de faire changer les comportements délétères liés à des stéréotypes de genre. Les actions de promotion et de protection de la santé peuvent se révéler un instrument efficace de réalisation de l’égalité de genre, bénéfique aux hommes comme aux femmes.

Il faut lutter contre le creusement des inégalités en matière de santé en adoptant une approche plus large, fondée sur les droits sociaux. La santé et le bien-être des populations étant étroitement liés aux déterminants sociaux de la santé, il est nécessaire de promouvoir la santé au moyen de stratégies intégrées, qui prévoient, outre la couverture universelle, la protection contre la pauvreté, l’éradication du mal-logement, une éducation et une formation inclusives, et l’accès à l’emploi. Il faudrait déployer des efforts ciblés pour trouver des solutions de logement convenables, abordables et durables.

Dunja Mijatović

Principales sources

  • Commissaire aux droits de l'homme, Déclaration intitulée « Face à la pandémie de coronavirus, nous devons respecter les droits de l’homme et rester unis », 16 mars 2020.
  • Résolution de l’Assemblée générale de l’ONU concernant la déclaration politique issue de la réunion de haut niveau sur la couverture sanitaire universelle, 10 octobre 2019.
  • Public Health England, COVID19 : Guidance for the public on mental health and well-being, 31 mars 2020.
  • Médecins du Monde, Synthèse du rapport de l’Observatoire de 2019 – Les laissés-pour-compte de l’Europe : état de la couverture santé universelle.
  • OMS Europe, Assurer à tous une vie prospère et en bonne santé : le Rapport de situation sur l’équité en santé en Europe, 2019 (résumé d’orientation en français).
  • Rapporteuse spéciale de l’ONU sur le logement convenable, Lignes directrices relatives à la réalisation du droit à un logement convenable, 26 décembre 2019.
  • OMS Europe, Women’s health and well-being in Europe: beyond the mortality advantage, 2016.
  • OMS Europe, The health and well-being of men in the WHO European Region: better health through a gender approach, 2018.
  • OMS, Coronavirus disease (COVID-19) outbreak: rights, roles and responsibilities of health workers, including key considerations for occupational safety and health, [n.d.].