Уже на ранних стадиях пандемии COVID-19 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предупреждала, что для предотвращения кризиса психического здоровья необходимы значительные инвестиции в систему охраны психического здоровья. В настоящее время имеются неопровержимые доказательства разрушительного воздействия пандемии на психическое здоровье. Причины понятны: пандемия вызвала страх и тревогу у всех, а многим из нас пришлось также столкнуться с болезнью, с горем утраты членов семьи, неуверенностью и потерей доходов. В дополнение к этому особенному бремени, отразившемуся на нашем психическом здоровье, мы были отрезаны от своих обычных источников поддержки, друзей и родственников в период, когда пандемия препятствовала получению существующих услуг в области психического здоровья.
Пандемия затронула разных людей по-разному, и в этом смысле психическое здоровье — не исключение. Среди прочего, психическое здоровье определенных демографических групп, таких как пожилые люди, дети, подростки, женщины, а также уязвимых слоев населения — инвалидов, лиц ЛГБТИ и мигрантов, - пострадало во время пандемии больше, чем психическое здоровье остального населения. В заявлении, подписанном мною совместно с Независимым экспертом ООН по вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности, а также иными специалистами в области защиты прав человека, мы предупреждали государства о росте проблем с психическим здоровьем, например, среди лиц ЛГБТИ и, в частности, молодежи, возникающих чаще всего в результате неизбежности общения с членами семей, которые не поддерживают или враждебно относятся к их сексуальной идентичности.
Недавно я опубликовала тематический доклад на тему “Защита права на здоровье путем предоставления инклюзивного и устойчивого медицинского обслуживания всех людей”, в котором изложила двенадцать рекомендаций. Это всеобщий охват в вопросе предоставления услуг здравоохранения (одним из важнейших компонентов которого являются услуги в области психического здоровья), большее равенство и уважение человеческого достоинства пациентов, более широкое участие и расширение прав и возможностей населения при принятии соответствующих решений, содействие прозрачности и подотчетности органов государственной власти на протяжении всех политических циклов и совершенствование коммуникационной политики в области здравоохранения. Поскольку право на здоровье определяется как право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, эти рекомендации применимы, естественно, и к психиатрической помощи. При этом некоторые рекомендации носят более конкретный характер в отношении психического здоровья. Например, речь идет о тех рекомендациях, которые касаются необходимости обеспечивать доступность, надлежащее качество и приемлемую цену услуг в области психического здоровья тем лицам, которые в них нуждаются. Необходим переход от институциональной модели к общественной, а также ликвидация принудительных практик в области психического здоровья.
Система обеспечения психического здоровья как давний источник нарушений прав человека
В то время как вызываемое пандемией эмоциональное напряжение является новым фактором, ситуация с психическим здоровьем и дефицитом услуг в Европе остается кризисом, на который не обращают внимание на протяжении долгого времени. Несмотря на страдания и экономическое бремя, которые создают психические заболевания, расходы на решение этих проблем в европейском регионе ВОЗ составили, по оценкам, лишь 1% от общего объема расходов на здравоохранение в 2019 году, а большая их часть уходила на содержание психиатрических лечебниц. В весьма значимом документе, датированном 2017-м годом, Специальный докладчик ООН по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья уже поднимал тревогу по поводу того, что “произвольное разделение физического и психического здоровья, изоляция и отказ в услугах в этой сфере, способствовали формированию неприемлемой ситуации неудовлетворенных потребностей и нарушений прав человека”.
В своем тематическом докладе о здравоохранении я призывала власти обратить внимание на основные социальные детерминанты здоровья, преследуя цели восстановления более инклюзивных и устойчивых систем здравоохранения, в частности, социальной защиты, условий жизни, рабочей и образовательной среды. Они тем более актуальны для психического здоровья, потому что душевное самочувствие определяется не только качествами личности, но и средой обитания, которая в состоянии предотвращать, провоцировать или усугублять проблемы психического здоровья. В последние десятилетия появилось основанное на правах человека целостное и психосоциальное понимание психического здоровья. Однако такой подход все еще сталкивается с большим сопротивлением во многих странах-членах Совета Европы, в которых по-прежнему преобладает редукционистская биомедицинская парадигма. Другими проблемами, выявленными в вышеупомянутом документе Специального докладчика, являются асимметрия власти в политике и услугах в области психического здоровья и предвзятое толкование фактических данных в части психического здоровья. Вместе взятые, они усиливают порочный круг стигматизации, бесправия, социальной изоляции и принуждения.
Чтобы решить вызываемую пандемией проблему служб психического здоровья, необходимо срочно и с нуля реформировать их, а также принимать и осушествлять соответствующие законы и политику. Как и в области здравоохранения в целом, руководящим принципом реформ и их императивом должно быть предотвращение нарушений прав человека.
Права лиц с проблемами психического здоровья или психосоциальными нарушениями (то есть нарушениями, возникающими в результате взаимодействия человека с психическим заболеванием и его окружением) обычно нарушаются двумя основными способами. Во-первых, их права продолжают нарушаться самими психиатрическими службами потому, что они часто проявляют патернализм, методы принуждения и институционализацию. Во-вторых, они могут не иметь доступа к медицинской помощи, требуемой им для достижения наивысшего достижимого уровня здоровья. В этой связи следует иметь в виду, что это право зависит от реализации многих других прав человека, в частности тех, которые закреплены в Конвенции ООН о правах инвалидов (КПИ).
Принуждение — постоянный источник нарушений прав человека
В недавнем докладе о своем посещении Болгарии Европейский комитет по предупреждению пыток (ЕКПП) привел документированные примеры того, как пациенты психиатрических больниц подвергались широко распространенному и систематическому жестокому обращению со стороны персонала: их избивали, толкали, пинали ногами, били кулаками и палками, приковывали к кроватям и подвергали лечению без их согласия. Хотя этот пример особо тревожен, мы не должны забывать, что подобные учреждения и лежащий в основе их работы подход о необходимости принуждения, все еще распространены в большинстве стран-членов нашей Организации, как было продемонстрировано, например, в недавних разоблачениях о положении дел в психиатрических больницах на Мальте. Мой Офис рассматривал нарушения прав человека, вызванные практиками таких учреждений, в большом количестве стран-членов, в частности, в моем выступлении третьей стороной в Европейском суде по правам человека.
Почему в 2021 году это все еще приемлемо? Исторически сложилось так, что страх, отвержение и изоляция были нашей стандартной реакцией на людей с проблемами психического здоровья. Укоренившаяся боязнь и стигматизация психических заболеваний продолжают оставаться весьма значимыми, подпитывая предрассудки и повествования о том, что люди с проблемами психического здоровья представляют собой опасность для себя и для общества, несмотря на все имеющиеся статистические данные, свидетельствующие об обратном: люди с проблемами психического здоровья на самом деле гораздо чаще становятся жертвами насилия, чем преступниками. Оправдывающие существование закрытых учреждений и принудительного лечения законы о психическом здоровье подтверждают и укрепляют эти предрассудки. И хотя имеется достаточно доказательств того, что принудительное лечение может вести к серьезным травмам, а страх перед принуждением может фактически удерживать людей с психическими расстройствами от обращения за помощью, имеется мало научных доказательств, подтверждающих предполагаемые преимущества принудительного лечения.
В 2019 году Парламентская ассамблея Совета Европы единогласно приняла прогрессивную резолюцию, призывающую государства-члены положить конец принуждению в области психического здоровья, указывая на то, что число подвергающихся принуждению лиц все еще растет в Европе. В документе отмечается, что так называемые гарантии предотвращения чрезмерного применения принуждения не уменьшились, а напротив усилили его, например, во Франции после реформы 2011 года. То, что в законодательстве определяется как крайняя мера, часто становится подходом по умолчанию, особенно при ограниченности ресурсов. В докладе Парламентской ассамблее отражены также мои наблюдения о заметных различиях в принудительном размещении между различными странами, между регионами одной и той же страны, или даже между учреждениями, предполагая, что основной причиной принуждения является не врожденная опасность людей или медицинская необходимость, а институциональная культура, произрастающая скорее из предрассудков или привычек. Такое толкование подтверждается исследованиями.
В моем выступлении перед Парламентской ассамблеей в рамках обсуждения и принятия этой Резолюции я указывала на то, как моя работа в разных странах позволила мне воочию увидеть порочные круги, вызываемые основанным на принуждении подходом к психическому здоровью, который укрепляет изоляцию наиболее нуждающихся в поддержке своего окружения лиц, подпитывая дальнейшую стигматизацию и иррациональный страх. К еще большему принуждению и лишению свободы ведет также отсутствие общественных и добровольных служб охраны психического здоровья.
Я также поделилась своими наблюдениями о том, что гарантии защиты людей от произвола и жестокого обращения сводятся к формальностям, так как они действуют в правовой системе, в которой люди с проблемами психического здоровья даже не имеют возможности быть услышанными из-за глубокой асимметрии властных полномочий между пациентом и врачом в большинстве психиатрических учреждений. Судьи почти всегда следуют мнению психиатра, а не пациента, хотя закон преоставляет им такую возможность. В худшем случае такие гарантии лишь облегчают совесть тех, кто на самом деле участвует в нарушениях прав человека.
Мою позицию по вопросу о принуждении в психиатрии и резолюцию Парламентской ассамблеи следует воспринимать на фоне растущего в международном сообществе консенсуса относительно того, что применение мер принудительного характера в отношении лица с психическими расстройствами без его информированного согласия является нарушением прав человека или даже равносильно пыткам. Это в значительной степени связано с изменением парадигмы КПИ, вступившей в силу в 2008 году, и усилиями гражданского общества, в частности, лиц, переживших опыт расстройства психического здоровья и психосоциальных отклонений, достаточный для того чтобы судить о разработке соответствующей политики. В результате все большее число соответствующих международных и национальных правозащитных органов в настоящее время призывают положить конец принуждению и заменить его на общественные варианты лечения, основанные на согласии. Этот подход постепенно продвигается вперед и в медицинском сообществе, о чем свидетельствует растущее число рекомендаций ВОЗ государствам о сокращении принуждения, создании общественных альтернатив и включении психического здоровья в систему первичной медико-санитарной помощи. В октябре 2020 года Всемирная психиатрическая ассоциация опубликовала заявление о необходимости сокращения применения мер принудительного характера.
Это революционное заявление уходит корнями в КПИ, и было бы ошибкой цепляться за старые стандарты Совета Европы, которые понижают планку. В этом контексте сожаление вызывает тот факт, что в Совете Европы по-прежнему продолжается работа над проектом Дополнительного протокола к Конвенции Овьедо, отражающим устаревшее применение основанного на биомедицине подхода, сводящего психическое здоровье к психическим расстройствам и позволяющего врачам принудительно изолировать и лечить людей без их согласия, при практически полном отсутствии временных ограничений изоляции или такого лечения. Расплывчатость определений в этом документе и доверие к суждению одного врача, которое представляется неуместным, учитывая ежедневно присутствующие нарушения прав человека, могут легко создать впечатление, что психиатрией санкционируются даже наихудшие виды нарушений прав человека. Оппозиция такому подходу со стороны Парламентской ассамблеи, нескольких документов ООН, включая механизм имплементации КПИ, единодушные протесты представителей организаций лиц с психосоциальными нарушениями, как и моя оппозиция этой инициативе, до сих пор не принемались во внимание.
Я призываю государства-члены прекратить поддерживать на международном уровне такие инициативы, которые могут создать путаницу и стать камнем преткновения на пути необходимого прогресса в продвижении повестки дня в области прав человека, когда речь идет о психическом здоровье. Если новые международные стандарты не способствуют сдвигу парадигмы от институционального подхода к общественному, а также от принудительного лечения к терапии на основе согласия, такие нормы, по крайней мере, не должны причинять вреда и не вызывать путаницы.
Перспективы
Исходя из этих соображений, некоторые государства-члены, например, Ирландия и Соединенное Королевство, приступили к пересмотру своего законодательства в области психического здоровья. Особо позитивным в этих двух примерах я нахожу приверженность взаимодействию с гражданским обществом, с пациентами и с поставщиками услуг в области психического здоровья. Следует также высоко оценить инициативы представителей организаций лиц с психосоциальными нарушениями, направленные на содействие выработке более инклюзивной политики. Например, в рамках дискуссии, ведущейся между тремя заинтересованными сторонами в Германии. Активное участие в выработке политики лиц, имеющих богатый опыт пользования услугами служб охраны психического здоровья, является, в частности, условием sine qua non успеха реформы системы охраны психического здоровья, поскольку их исключение из обсуждения до сих пор позволяло беспрепятственно нарушать права человека. Участие таких лиц в принятии решений также является обязательством согласно Статье 4(3) КПИ.
Реализация права на осуществление наивысшего достижимого уровня психического здоровья зависит от реализации многих других важных прав человека. В частности, государствам-членам необходимо провести требуемые реформы своего законодательства в области психического здоровья одновременно с реформами в двух значимых областях, затрагивающих закрепленные в КПИ основные права: правоспособность (Статья 12) и право на независимую жизнь, оставаясь вовлеченным в жизнь общества (Статья 19). Психиатрическая помощь, которая действительно сохраняет независимость, человеческое достоинство, волю и предпочтения пациента, просто невозможна до тех пор, пока правовые системы будут продолжать мириться с субститутивным принятием решений или сегрегацией в лечебных учреждениях. Весьма важны в этом отношении продолжающиеся реформы правоспособности в наших странах-членах. Государства должны гарантировать, чтобы лица с проблемами психического здоровья или психосоциальными нарушениями, в том числе дети, никогда не лишались права голоса при принятии касающихся их здоровья решений, а имели возможность получать, при необходимости, соответствующую поддержку, обеспечивая тем самым психиатрическую помощь на основе их свободного и осознанного согласия. До тех пор, пока принудительные меры остаются реальностью, крайне важно также обеспечивать полный доступ заинтересованных лиц к правосудию для того, чтобы они имели возможность оспаривать любого принятого в их отношении решения. В этой области также накоплен определенный опыт, например, в Нидерландах.
Что касается лечебных учреждений, я бы хотела обратиться к давно выпущенным моим Офисом рекомендациям о необоходимости их закрытия, начав с немедленного моратория на их проектирование в будущем. Опыт показывает, что прекращение использования крупных психиатрических больниц, в которых люди содержатся принудительно, является ключевым фактоом. В этом отношении первопроходцем была, пожалуй, Италия, начавшая в 1978 году процесс постепенного закрытия психиатрических больниц, заменяя их более близкими к обществу альтернативами. Тогда как Италия тоже сталкивается с рядом проблем, связанных с применением принудительных мер в психиатрических учреждениях, необходимо иметь ввиду, что масштабы принудительного помещения в больницы в Италии на сегодняшний день, как известно, на порядок ниже, чем в соседних странах.
Другим неотложным приоритетом должно стать сокращение практики принуждения в психиатрических больницах, в том числе использование ограничений и принудительного применения медикаментов, с постепенным прекращением применения таких практик. Как упоминалось выше, распространенность таких мер в значительной степени определяется институциональной культурой. Например, мой предшественник в 2013 году рекомендовал Дании резко сократить использование принуждения в психиатрии. Я рада отметить, что психиатрическому центру в Баллерупе удалось впервые в стране положить конец использованию ограничений, обучив персонал управлять конфликтами и увеличив физическую активность его обитателей, не усиливая медикаментозного лечения. Это делается в интересах как пациентов, так и самого персонала.
Конечная цель должна заключаться в замене больниц и всей системы психического здоровья, основанной на принуждении, на модель реабилитации и общения, которая способствует социальной интеграции и предлагает широкий спектр основанных на правах человека методов лечения и вариантов психосоциальной поддержки. Они могут принимать самые различные формы и способы, в том числе поддержка со стороны коллег или сетей, оказание пациентам услуг адвокатов и/или персональных защитников их прав, широкое планирование, разрешение кризисов внутри сообщества или путем открытого диалога. Крайне важно также разрушить сохраняющуюся стигматизацию, связанную с обращением за помощью при проблемах психического здоровья — независимо от того, происходит ли это в образовательной среде, на рабочем месте или в центрах первичной медико-санитарной помощи — посредством целенаправленного повышения осведомленности и информационно-пропагандистской работы. Только тогда услуги в области психического здоровья, как неотъемлемая часть первичной медицинской помощи, могут быть доступны всем людям на протяжении всей жизни. Еще раз подчеркнем, что решающее значение здесь имеет участие людей с богатым опытом в разработке, внедрении, оказании и мониторинге этих услуг.
Власти государств-членов могут почерпнуть информацию из нескольких сборников перспективных практик на европейском и глобальном уровнях, а также в реализуемых проектах и исследованиях, проводимых в области предоставления на уровне общин ориентированных на восстановление услуг. Это, например, проект RECOVER-E, осуществляемый в Болгарии, Румынии, Северной Македонии, Хорватии и Черногории. Также представляется возможным воздействие на психическое здоровье заинтересованных лиц путем использования новых технологий, которые представляют собой как новые возможности, так и серьезные риски для прав человека. В этой области будет целесообразным сослаться на свои рекомендации, касающиеся взаимодействия прав человека и искусственного интеллекта.
В этом контексте я призываю государства уделять особое внимание психическому здоровью детей и подростков, не в последнюю очередь из-за чрезвычайной нагрузки, которую оказала на них пандемия COVID-19. Меры изоляции и продолжительное закрытие школ лишили их привычного распорядка дня, подвергли изоляции, насилию и злоупотреблениям в большей степени, чем другие группы населения. Мы не должны забывать, что детство и юность являются решающими периодами для сохранения психического здоровья на протяжении всей жизни. Психическое расстройство, пережитое в первые годы жизни в результате невзгод или травм, влияет на развитие мозга и способность формировать здоровые отношения и жизненные навыки. Поэтому дети и подростки нуждаются в небюрократическом доступе к услугам по поддержке психического здоровья, в случае необходимости, на наиболее ранней стадии с использованием наименее агрессивных методов и без какого-либо нравственного порицания. С другой стороны, институционализация детей отрицательно воздействует на их развитие, как я подчеркнула в письме властям Боснии и Герцеговины. Мы также должны иметь в виду, что еще до пандемии самоубийство было одной из самых распространенных причин смертности подростков в европейском регионе. Особую озабоченность в этом контексте вызывают недавние данные, свидетельствующие о росте количества случаев проявления тревоги, депрессии и членовредительства среди молодежи. Чтобы предотвращать нагрузку на системы психического здоровья, крайне важно расширить возможности раннего психосоциального вмешательства в интересах детей с опорой на инновационные и общественные службы охраны психического здоровья детей, а не на применение психотропных препаратов к детям, которое, к сожалению, является широко распространенной практикой.
Реформа психического здоровья — чрезвычайно важная задача для всех наших государств-членов, учитывая сложность этих вопросов и огромный разрыв между согласованными международными стандартами и реальностью на местах. Такое положение дел свидетельствует о необходимости проведения соответствующих реформ как можно скорее. Нам всем необходимо воспринимать пандемию как повод для основательного трансформирования служб охраны психического здоровья по всей Европе, используя права человека в качестве руководства и ориентира.
Дуня Миятович